近日，全国多地2024版城市定制惠民型商业医疗保险（下称“惠民保”）陆续上线并开启投保通道。

　　惠民保，是一种普惠型商业保险，又被称为“补充医疗险”，是商业保险参与多层次医保体系的制度创新。初期，惠民保凭借投保门槛低、保额高、价格亲民的优势打入市场。

　　圆心普惠保险业务中心业务管理总监杜志明在“京西健谈·CHS 2023第八届中国大健康产业升级峰会·健康险创新之路”论坛上表示，惠民保是市场的一个现象级产品，过往的商业健康险会有些限制，但惠民保打破了商业保险原有的逻辑，即商业投保逻辑、人群及年龄的限制，甚至慢慢地既往症可保可赔。

　　2015年，第一款“惠民保”在深圳正式上线，由平安保险公司承办，比起其他高额保费的商保，这款保费在20元~39元/人/医保年度的产品性价比极高，物美价廉。而据不完全统计，自第一款惠民保产品上市以来，惠民保在进入市场这8年间，其总参保人次已达2.98亿，仅2022年全年，惠民保生效的销量就达到约1.15亿件。

　　根据《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（下称“知识图谱”），截至2023年11月15日，全国各省、自治区、直辖市推出新增产品和迭代产品共622款。此外，在各省、自治区、直辖市推出的284款惠民保产品中（不包含迭代产品），有211款产品正常运营，占比约为74.30%。其中，52款产品运营1期，63款产品运营2期，52款产品运营3期，41款产品运营4期，3款产品运营超过4期。

　　但在惠民保产品持续扩围和迭代的背后，惠民保的发展趋势有了新变化，同时面临着如何协同博弈的挑战及参保率下滑的隐忧。

　　上述知识图谱指出，惠民保市场增速逐渐放缓，其中2021年新增83款惠民保产品、2022年新增72款惠民保产品，而到了2023年，截至2023年11月15日仅新增27款惠民保产品。

　　中央财经大学中国健康保障创新实验室研究员郝珺指出，“商业保险精算是一个博弈过程。一方面，要求保险有效支付、高效支付，另一方面，市场又需要保险覆盖创新药等高价药品，这俩者之间需要考虑如何协同。”

　　而惠民保面临的另一问题则是，尽管物美价廉，但参保率仍然较低。日前，由中再寿险编制发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告显示，剔除省级项目（参保率偏低）后，从参保率看，2022年平均参保率为15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。2022年参保率的中位数在5%～10%区间内，将近一半的惠民保业务参保率超过10%。但这份报告也指出，尽管惠民保总参保人数趋于稳定，但每年仍有20%～30%的人群退出。

　　自今年以来，天津、潍坊、郑州、焦作、清远、徐州、寿光、桂林等多地的惠民保产品都出现了延长参保缴费期的情况。各项目方在延期通知中给出的原因，多为“满足广大市民朋友的参保需求”。以“天津惠民保”为例，2022年版惠民保保障本应在2023年9月30日到期，但此前有媒体报道，2023版天津惠民保已将缴费期限延长至2023年10月31日，如果仍未续费、参保，则可在缴费期内再次续保。

　　“现在行业里面大家越来越担心惠民保是否可持续的问题。”医渡科技旗下因数云副总裁郭潇宇在上述论坛上表示。

　　在参保人群和结构方面，从过往几年的情况来看，价格实惠的惠民保更吸引老年人参保，对既往症人群也极为宽松，而对于年轻人和健康体的吸引力则较弱，人群结构有持续恶化风险。如此一来，在整个产品体系里，健康人群规模越来越小，易病人群规模越来越大，赔付率会随之升高，而保险公司不得不进一步涨价，就可能会出现“死亡螺旋”，这也是当下惠民保面临的最重要的课题——摆脱“死亡螺旋”，实现可持续发展。

　　不是每个城市都是深圳，可以全方位地与政府及医保联动。与大部分城市不同，“深圳惠民保”在上线初期便获得政府支持，不仅宣传力度广，还采取“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿缴费”模式，开启了由当地医保个人账户统一划扣的先河。尽管2023-2024新版“深圳惠民保”购买方式有所调整，不再实行统一划扣，但仍支持使用本人的医保个人账户余额购买，但过去几年这一优势所带来的参保人数规模，却是其它城市所无法比拟的。当惠民保进入第八年，如何做好精细化运营、吸引更多年轻人、提升健康体和亚健康体投资意愿，也是其实现可持续发展的关键。

　　“尽管惠民保的运营模式基本已经成熟，即政府部门、保司和第三方服务商，三方合作，但惠民保的‘死亡螺旋’依然存在，部分地区健康体脱落，产品参保率较低，导致保费资金池规模缩小，难以摊薄运营成本。”上述论坛发布的《2023中国健康险行业创新研究报告》指出，2023年惠民保发展已经行至拐点，一二线城市基本都已经有惠民保产品覆盖，且运营模式相对成熟，数据积累更加清晰，对投保人的需要把握更加精准，保险公司的竞争将会更加激烈，惠民保目录结构需要更贴合当地情况，不断升级产品满足不同投保人差异化需求厘清惠民保定位、以精算为支持做好产品设计，实现精细化运营或是走好可持续发展的必经之路。

　　郭潇宇从医疗技术科技方面提出了相应的问题和解决方式。他指出，对于整个产品的定价或费用分析，其实需要有些改变或者优化才能促进惠民保的可持续发展。实际上，像在既往症人群的数据分析时，需要精准定位这类人群，但面临的现实情况是，并没有数据支持来进行测算，也没有很好地对既往症人群的医疗费进行统计模型分析。因此，在这一方面，相关部门可以提供相应的支持，如授权既往症人群相关的数据。但ICD编码已经在临床推行多年，准确率仍未达到很高的水平，所以也需要一些自然语言处理技术，重新对这些诊断进行编码，提高准确率。

　　“此外，还需健康人群有获得感，可以通过数字智能技术驱动的健康管理来强化，让惠民保的运营形成真正的闭环式管理。如依托疾病预测模型，数字化识别高风险投保人群，构建早筛+管理服务体系，从而可以早诊断、早治疗，降低未来的损失风险，同时提升中低风险参保人群的健康意识，平衡用户的获得感和理赔风险。”郭潇宇称。